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SPECIALIST。 [209331] · MS 2018 · 쪽지

2011-01-26 18:37:12
조회수 3,234
1

총액계약제, 그리고 의료민영화

게시글 주소: https://orbi.kr/000704667

우선 총액계약제란 것이 뭔지 그 개념을 살펴봅시다.

총액계약제라는 것은 의료보험공단이 의료기관에 의료비를 지급하는 방식 중 하나입니다.

(이 분야에 전혀 배경지식이 없으신 분들을 위해 차근차근 설명드리겠습니다.) 그럼 의료보험공단이 왜 의료기관(병원)에 의료비를 지불하느냐?

여러분이 병원에 가서 치료를 받으면 검사비나 진료비 치료비등을 내실 겁니다.

근데 여러분이 병원에 직접 내는 그 돈은 실제 검사비나 진료비 치료비의 일부이지 전부가 아닙니다.

그럼 여러분이 낸 돈 말고 나머지 진료비 치료비는 어디서 내 주느냐?

바로 의료보험공단(건강보험공단)에서 여러분이 처치를 받은 병원에 내 줍니다.

가령 여러분이 병원에서 받은 진료나 치료비가 전체 1만원이라고 할 때

여러분은 대략 3천원 정도만 직접 내고 나머지 7천원은 의료보험공단에서 그 병원에 내 주는 거죠.

그러면 의료보험공단은 돈이 어디서 나서 진료비나 검사비 치료비의 나머지를 내 주느냐.

바로 여러분이 다달이 의무적으로 내는 건강보험료가 바로 의료보험공단의 재원입니다.

여러분들이 십시일반해서 내는 돈으로 진료비나 치료비를 병원에 지불해 주는 것이죠.

근데 바로 위에서 제가 총액계약제는 의료보험공단이 의료기관에 의료비를 지급하는 방식 중 하나라고 했지요?

그럼 현재 한국은 어떤 방식으로 의료보험공단이 의료기관에 의료비를 지급하느냐?

일부 다른 방식의 지불방식이 도입되어 있지만(DRG 등) 전반적으로 볼 때 한국의 의료비 지급방식은 "행위별 수가제" 라고 아시면 됩니다.

그럼 행위별 수가제가 뭐냐? 글자그대로의 의미를 풀어 쓰면 "각각의 의료행위별로 가격(즉, 수가)을 정해서 병원에 지급해주는 제도"입니다.

이걸 더 풀어서 설명하면 이렇습니다.

제가 갑자기 맹장염에 걸려서 가까운 "이명박 외과"에 가서 맹장염 수술을 받았습니다.

그럼 행위별 수가제에서는 이 맹장염 수술이라는 개별 의료행위에 대해 가격을 정합니다. 일종의 가격정찰제이죠.

이명박 외과의 원장인 외과의사 이명박는 의료보험공단에 맹장염 수술가격 4만원을 달라고 청구합니다.

그럼 저는 이 수술비 4만원의 일부인 만원정도만 병원에 직접 내고 집에 갑니다.

그리고 나머지 3만원을 의료보험공단에서 이명박원장의 계좌에 넣어 주는 거죠.

이게 바로 행위별 수가제 입니다.

맹장염 수술이라는 하나의 의료행위에 국가에서 가격을 정하고 이 행위를 할 때마다 정해진 가격만큼 병원에 주는 거죠.

그럼 총액계약제란 것은 뭐냐? 행위별 수가제랑 뭐가 다르냐?

총액계약제도에서는 맹장염 수술 한번에 4만원 이런 식으로 가격을 정해서 의료비를 지급하는 것이 아닙니다.

대신 의료보험공단에서 이명박 외과에 '이번 달 이명박 외과 예산 총액 5백만원'을 그냥 지급해 줍니다.

그럼 이명박 외과는 의료보험공단에서 받은 5백만원 한도 내에서 맹장염 수술을 하던 치질 수술을 하던 하는 겁니다.

일정 기간동안의 예산총액을 정해서 의료기관에 일괄적으로 지급해 주는 방식이라고 해서 총액예산제라고 이름 붙였습니다.

이렇게 행위별 수가제와 총액계약제의 원리만을 비교해보면 총액계약제 쪽이 훨씬 간단명료하고 비용이 적게 들어 보입니다.

의료보험공단 입장에서보면 총액계약제도에서는 그냥 일년치면 일년치 한달치면 한달치 총액예산만 정해서

병원에 줘버리면 더 이상 돈 나갈 일이 없거든요.

또한 의료보험공단에 의무적으로 보험료를 내는 여러분들이 보기에도 의료보험공단의 지출이 줄어들면

여러분의 보험료 지출부담도 줄어드니 좋은 것이라고 생각되어 지지요.

그래서 그 동안 진보진영에서 계속적으로 총액예산제를 도입하자고 주장 해 온 것입니다. 국민의료비 부담이 줄어든다는 것이죠.

그러나,

의지는 열정적이나 현실 앞에서는 순진하고 단순한 진보측 조직 인사들과는 달리

지금 이 총액계약제를 실제 추진하는 주체를 생각해보면 이 제도 추진의 이면에 숨겨진 저의를 의심해 보아야 할 것입니다.

다시 말씀드리자면 이 글의 제목이 바로 그 저의입니다.

그러면 어떻게 총액계약제가 아이러니하게 의료민영화를 불러오느냐?

실제 이 제도를 먼저 시행한 유럽 일부국가들의 경과를 살펴보면 답이 나옵니다.

프랑스의 경우가 대표적으로 그러한데 총액계약제를 시행한 후 병원 입장에서는 사용할 수 있는 예산의 상한선이 정해져 버리게 되므로

병원 입장에서는 되도록 비용지출을 안 하려고 합니다.

예를 들어 맹장염 수술을 하는데 품질은 떨어지는 대신 더 값이 싼 수술봉합사를 쓴다던가

수술에 4명의 의료인력이 필요한데 3명만 고용한다던가 하는 식으로 말이죠.

그러면서 장부 상에는 사용한 재료나 인력들에 소요된 비용을 과대포장해서 의료보험공단의 감시를 피하려 들지요.

마치 공무원들이 다음해 예산삭감을 미연에 방지하려고 예산지출을 과대포장하거나 남는 예산을 멀쩡한 보도블럭 교체하기 등에

써 버리는 걸 생각하시면 됩니다.

의료기관들이 이렇게 비용지출에 인색해지면 그 부작용은 의료기관을 이용하는 일반국민들에게 돌아갑니다.

자신의 질병을 효과적으로 치료하기 위해 받아야 할 시술들을 의료기관이 좀처럼 해 주려고 하지를 않죠.

그래도 아픈 사람 입장에서는 필요한 처치들을 받아야 합니다.

국가가 필요한 것을 제공해 주지 못하자 이 틈새를 민간자본이 노리고 들어옵니다.

민간보험사들이 자기들 보험에 가입한 환자들에게 필요한 시술들을 병원에서 받을 수 있게 하는 보험상품을 만들어 팔게 된 것이죠.

이제 맹장염에 걸려서 수술을 받아야 할 환자는 민간보험에 가입할 경우 예전처럼 제대로 처치를 받습니다.

대신 맹장염 수술이라는 개별 의료행위에 대한 가격은 민간보험사가 병원에 지급해 주는 것이고요.

이런 식으로 총액계약제 이후 프랑스 국민의 80% 이상이 추가로 민간의료보험상품에 가입하게 되었습니다.

결국 행위별 수가제가 부활한 것입니다.

차이점이라면 과거에는 국가가 의료행위에 대한 가격을 정했지만 이제는 민간자본인 보험사가 그 가격을 정합니다.

국민 입장에서는 총액계약제를 유지하기 위한 비용은 비용대로 국가에 내고 또 거기에 더해 각자 알아서 추가적으로 민간보험에 가입해서

돈을 내는 이중부담구조가 된 것이고요.

국가가 아닌 민간보험사가 의료행위의 가격을 조정하고 요금을 가입자에게 부과합니다.

이것이 바로 의료민영화란 것입니다. 국가가 담당해야 할 의료의 관리를 민간자본이 맡아서 하는 것.

이렇게 의료민영화가 총액계약제의 부작용으로 탄생합니다.

그러나 유럽에서는 부작용이었지만 한국의 현정부 하에서는 부작용이 아닌 최종목표가 됩니다.

일단 총액계약제를 시행합니다. 그리고 국가는 병원에 정해진 예산만 줍니다.

그럼 병원들은 적자를 내지 않으려고 환자에게 제공하는 서비스의 질과 양을 하락시킵니다.

국민들은 제대로 된 의료서비스를 받으려면 민간보험사의 문을 두드려야 합니다.

민간보험사는 과거 국가에서 행위별 수가를 정할 때보다 높은 가격으로 행위별 수가를 정해서 가입자에게 보험료를 받습니다.

총액계약제를 함으로써 이렇게 국가는 의료행위의 수가를 정하고 관리하는 데서 손을 떼고 그 역할을 민간보험사에게 넘깁니다.

의료보험공단의 의료비 부담은 줄겠지만 국민입장에서는 오히려 부담이 더 늘어납니다.

의료민영화에 대해 잘 모르시는 분들을 위해 만화 몇 개 퍼옵니다.

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SPECIALIST。 · 209331 · 11/01/26 18:42 · MS 2018

총액계약제의 경우 이미 관련 법안이 발의되었고, 보복부에서도 2012년쯤을 시행하기에 적절하다고 얘기하고 있습니다.
남의 일이 아니고, 머나먼 미래의 얘기도 아닙니다.
한번씩 읽어보시길 바랍니다.

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샤므라예프 · 169661 · 11/01/26 18:45 · MS 2006

안타깝군요. 더불어 성분명처방문제 역시 잘 해결되시길 바랍니다.

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ㅇㄹㅇ · 252045 · 11/01/26 18:47 · MS 2008

의사수급과 동시에 이런문제를 해결할 수 있는 방안이 뭘까요..

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Sniper.[張] · 353837 · 11/01/26 18:52

회원에 의해 삭제된 댓글입니다.

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Study-Holic · 334959 · 11/01/26 19:04

쩝 이 바로 밑에 글 '얼굴이 예쁜 93년생녀' 하고 비교했을때 글 조회수가 몇배나 차이가 나네;;; 이런 글이 조회수가 높아져야

하는데

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Claymore_ · 12929 · 11/01/26 20:34 · MS 2003

오 글 잘쓰셨네요

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PRE-Med-§ · 283561 · 11/01/26 21:24 · MS 2009

막연하게 총액계약제가 안좋다라고만들었지 이것이 결국 국가가 교묘하게 민영화추진을 하기위한 수법이었다니.....
정말 무섭네요..

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LeBron · 29352 · 11/01/26 22:30 · MS 2003

구체적인 제도 운영에 대한 이야기가 없으니 설득력이 떨어집니다.

"그럼 병원들은 적자를 내지 않으려고 환자에게 제공하는 서비스의 질과 양을 하락시킵니다. 국민들은 제대로 된 의료서비스를 받으려면 민간보험사의 문을 두드려야 합니다."

총액예산을 정말 너무 적게 주면 환자가 죽는거보다는 병원이 망하는 쪽으로 가겠죠. 건강보험에서 갑상선 암에 대해 급여를 인정하는 상황이라면 갑상선 암 환자가 입원했을 때 병원은 의무적으로 그 환자를 받아서 건강보험 급여에서 인정하는 시술은 모두 공짜 혹은 일정 수준 분담금만 받고 해줘야 됩니다. 그게 의무죠. 만약 여기서 예산이 부족하면 병원이 그냥 망하는 거지 병원은 법적으로 ‘우리 돈 없으니 당신 (원래는 급여인) 수술값 더내라’ 라고 환자에게 요구할 수 없습니다.

근본적으로 의사에 대한 지불 제도인 총액예산제를 건강보험의 급여 범위와 동일시하는 듯한 뉘앙스를 주시는데 두개는 관계가 없습니다. 행위별 수가제를 하나 총액예산제를 하나 건강보험의 급여범위가 달라지지는 않습니다. 일반 환자들이 받는 수혜는 동일하죠. 수술 받으면 내는 본인부담금이 달라지지는 않습니다.

물론 글쓴이께서 말씀하신 데로 될 수도 있습니다. 그러나 정 반대로 총액예산제로도 훨씬 보장성 높은 의료제도를 운영하는 대만이나 캐나다 같은 국가들도 있죠. 두 나라 모두 만족도가 상당히 높습니다. 더구나 우리나라와 비교하면 넘사벽 수준으로 만족도가 높죠. 캐나다와 대만 모두 의료보장성의 지표인 공공의료지출/전체의료지출의 비율이 80%를 상회하니까요. (한국은 60%, 개인이 본인부담금으로 40%를 채운다고 보면 되죠.)

제도는 실제 구체적인 정책으로서 어떻게 어떤 식으로 적용될 것이라는 이야기가 없으면 토론하기 쉽지 않습니다. 그렇기 때문에 ‘총액예산제는 악’ 이라는 식의 평은 곤란하다는거죠. (윗분들을 보니 벌써 그렇게 받아들인 분들이 꽤 되는거 같군요.) 많은 국가에서 총액예산제는 의사들의 과잉진료를 막기 위해서 도입하는데, 한국의 환자당 CT/MRI 사용빈도는 OECD 평균의 3배가 넘어갑니다. (이건 다분히 경험적으로도 나오죠. 병원 옮길 때마다 일단 CT/MRI 찍는 거.) 진단에 있어서 평균적으로 분명히 과잉진료가 일어나는 셈인데 이걸 제어하는데는 총액예산제가 효과적이죠. 아니면 네덜란드처럼 민간보험회사들이 병원을 감시하게 하든가.(이건 전 분명히 반대합니다만….의사들에 대한 통제 효과는 분명히 있죠.)

이러한 글로 의료문제를 공론화하신건 정말 훌륭하십니다만 마치 ‘총액 예산제는 음모’ 라는 식의 주장은 공감하기 어렵습니다. 총액예산제로 훌륭한 의료서비스를 제공하는 국가들이 버젓이 있으며 같은 인두제를 사용하는 쿠바와 영국의 의료제도에 대한 자국민들의 만족도는 크게 다릅니다. (뭐 쿠바는 정확히 인두제라고 보기는 어렵지만….쿠바 쪽이 훨씬 만족도가 높죠.) 제도는 의사들에 대한 지불 제도 하나만으로는 그 자체를 평가하기 어렵습니다.

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오리77 · 31336 · 11/01/27 10:13 · MS 2003

읽다가 궁금해서 그러는데요^^ 저기 대만과 캐나다의 만족도는 누구의 만족도인가요? 예전에 여행 중에 우연찮게 미국인가 어디서 의사하고 있는 대만 사람을 만났는데 -이 사람이 대표할 순 없지만-이런저런 얘기하면서 어떻게 거기에서 일하게 되었냐고 물으니
"보험 제도가 바뀐후부터 대만에서 의사하기가 힘들어 졌다. 그래서 다들 대만을 떠나고 있다"
뭐 이런식으로 얘기하더라구요.

그리고 병원이 망할 리스크가 있다면-특히 중환자들 뭐 이것저것 예상치 못하게 비용이 많이 들어갈 수 있는- 병원들이 애시당초 진료를 하기 보다 상급병원으로 전원을 보내버리는 행태(?)들이 많아 질 것 같은데 결국 국립의료원이나 이런 쪽으로 중환들이 몰리게 되고 그들이 받는 의료의 질은 저하되지 않을까요?

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추억앨범™ · 6955 · 11/01/27 11:06 · MS 2002

국민들의 만족도겠죠. 총액계약제에 대한 논의가 시작된 후 사례 분석을 위해 대한의사협회 실무진들이 대만에 간 적이 있는데 그 때에도 의사들의 반응은 하나같이 "총액계약제에 절대 동의하지 마라" 였다고 합니다. 재미있는 것은, 대만의 경우에는 우리나라보다 행위원가 자체가 높은 상태에서 총액예산을 정했다는거죠.

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추억앨범™ · 6955 · 11/01/26 23:47 · MS 2002

일단 본문에서 범하고 있는 오류에 대해 쉽게 이야기하면, 우리나라 모든 의료기관은 '건강보험 당연지정제' 라는 제도하에서 국민건강보험공단과 수가 지불계약을 맺고 있습니다. 그래서 의사들은 의료서비스 행위에 대한 수가를 국민건강보험공단 이외에는 청구할 수 없죠. 이것은 행위별 수가제, 총액계약제에서 모두 적용되는 상황입니다. 따라서 설사 총액계약제가 시행되더라도 민간보험사가 의사에게 의료서비스에 대한 비용을 지불하고 환자가 시술을 받는 경우는 생길 수 없다는 말입니다. 그렇다면 현재 판매중인 민간 보험상품은 무엇일까요? 그것은 환자의 본인부담금을 보조하는 수단일 뿐입니다. 의료서비스에 대한 수가가 보험자부담금과 본인부담금으로 나누어져 있다는 것은 다들 아실텐데, 이 중 본인부담금에 해당하는 비용을 민간보험을 통해 어느 정도 보장받을 수 있다는거죠. 혹시 '만약 건강보험 당연지정제가 폐지된다면 본문과 같은 상황이 벌어질 수 있지 않느냐?' 라고 묻는 분이 계실지도 모르겠는데, 그렇게 된다면 행위별 수가제이든 총액계약제이든 국민건강보험공단과의 계약 자체가 의미없어지게 됩니다. 의료기관 각자가 다양한 보험사와 다양한 수가 지불체계로 계약할 수 있게 되니까요. 그런데 우리나라의 건강보험 제도 자체가 이 '건강보험 당연지정제' 를 근간으로 하기 때문에 건강보험 당연지정제가 깨어지는 일은 일어나기 힘들다고 보시면 됩니다. 헌법재판소에서도 이 건강보험 당연지정제에 대해 '의료공급자의 자유를 침해할 소지가 있으나 공익적 이유로 유지되어야 한다' 는 판결을 내어놓은 바가 있죠.

LeBron 님의 말씀대로 총액계약제 자체가 악(惡)이라고 볼 수는 없습니다. 제대로만 운영된다면 과잉진료를 억제하는 수단이 될 수 있는 것도 사실이구요. 하지만 우리나라의 경우에는 총액의 기준이 되는 행위의 원가 자체가 낮게 책정될 가능성이 높기 때문에 의사들이 기를 쓰고 반대하는겁니다. 또, 의료보장성의 지표인 공공의료지출/전체의료지출에 대해 이야기하셨는데 이 지표를 가지고 논하기에는 우리나라의 전체 의료지출 절대량 자체가 작죠. 전체 의료지출을 늘려 행위의 원가를 끌어올린 다음 (현재는 다들 아시다시피 원가의 70% 수준) 총액계약제를 실시한다면 과잉진료도 막고 본인부담비율을 낮출 수 있을겁니다. 다만, 언제나 문제가 되는 것처럼 전체 의료지출의 절대량을 늘리는 것에 국민들이 얼마만큼 동의를 해주느냐가 관건이겠지만요.

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LeBron · 29352 · 11/01/27 00:16 · MS 2003

동의합니다. 총액예산제를 하든 안하든, 수가 정상화는 결과적으로 필요할 겁니다.

다만 지엽적인 부분에서는 의료보장성의 지표인 공공의료지출/전체의료지출은 우리나라같이 '당연지정제' 를 하는 나라에서 오히려 훨씬 좋은 지표로 사용된다는게 정설입니다.(유승흠 교수가 쓴 의료보장론 같은 의료제도 교과서에서도 그렇게 쓰여 있습니다.) 전체 의료지출이라는 건 민간의료보험, 본인부담금, 건강보험공단의 급여 등 모든 의료 비용을 총 합친 부분이기 때문에 저수가를 통해 어느정도 의료지출을 억제하고 있다는 현실을 고려하더라도 그 비율이 큰 의미가 없다고 보기는 어렵겠죠. 특히나 우리나라처럼 비급여분야가 많고 급여분야에서도 본인부담금이 거의 대부분 존재하는 나라에서는요.

수가 자체를 정상화 해야 한다는 데에는 동의하는데 저는 돈 자체 문제라기보다는 (사실 임의 비급여로 병원들 돈은 잘 벌고 있죠.) 저수가로 인한 의료의 왜곡 때문에 정상화해야 한다고 생각합니다. 그리고 장기적으로 복지국가로 가는데 있어서도 결국 비급여를 줄이고 급여를 늘려나가야 할 것이고, 수가 정상화는 피할 수 없는 부분일 거라고 생각합니다.

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