금융당국의 실손의료보험 비급여 항목 보험금 지급 기준에 대한 정비작업을 사실상 마무리했다. 실손보험 적자 주범으로 꼽히는 9개 비급여 항목에 대한 보험금 지급 기준을 기존보다 강화한 것이다. 올 1분기 중 금융당국은 중 해당 기준을 표준약관에 명기한 뒤 본격 시행한다는 방침이다.

11일 금융권에 따르면 이달 초 실손보험 비급여누수 태스크포스(TF)는 실손보험금 누수에 심각한 영향을 미치는 문제 비급여 항목 9개를 지정, 보험금 지급기준을 강화하는 작업을 마쳤다. 지난해 6월부터 실손보험 비급여누수 TF에는 금융감독원, 생명·손해보험협회, 7개 대형 생명·손해보험사 등이 참여하고 있다.

비급여 항목 9개에는 ▲양악수술·오다리·탈모 ▲백내장 수술 ▲갑상선·고주파절제술 ▲하이푸(고강도 집속 초음파) ▲맘모톰 ▲비밸브재건술(코) ▲도수치료(근골격계) ▲비급여약제 ▲재판매가 가능한 치료재료(피부보호제) 등이 포함됐다.

우선 양악수술, 오다리, 탈모 경우 보건복지부 급여시술 기준에 따라 보험금을 지급할 예정이다. 비급여 시술 치료로 결제 내역상 부가세(성형비용) 포함된 경우 추가 심사가 필요하다. 백내장 수술은 대한안과학회의 ‘백내장 진단 및 치료지침’에 따라 보험금 지급 여부를 결정한다.

병원이 백내장 여부에 대한 객관적인 검사자료 제출을 거부하거나 검사자료의 해상도를 낮춰 백내장 판독 자체를 어렵게 하는 등 보험사기 개연이 높은 상황에 대해서는 추가 심사를 받아야 한다.

갑상선고주파절제술은 대한갑상선영상의학회의 진료권고안을 기준으로 2cm 미만 결절에 대해 2회 이상의 검사·경과 관찰 없이 수술한 경우나 양성결절 여부를 확인할 객관적인 자료 제출을 거부하면 추가 심사 대상이 된다.

도수치료는 산업재해보상보험의 요양급여 산정기준이 참고 됐다. 재활의학과, 정형외과 혹은 신경외과 전문의가 시행하지 않은 경우나 주 3회 이상 치료하거나 치료기간중 15회 이상 치료한 경우 추가 심사 대상에 포함된다.

코 수술은 신의료 기술을 참고했다. 급여가 적용되는 비중격성형술과 동시에 시행되지 않은 경우나 내·외비밸브 협착에 의한 코막힘 환자가 아닌 경우엔 추가 심사를 받아야 한다.

이처럼 정비 작업에 직접 나선 것은 실손보험 비급여 항목의 보험금이나 진료량 등 정부가 정해놓은 기준이 없기 때문이다. 건강보험의 경우 국민건강보험공단에서 각종 기준을 정해놨다.

실손보험은 가입자가 3900만명에 달하는데도 비급여 항목 세부 기준이 없다. 보건복지부에서 통제하고 있는 것은 병원들이 실손보험 비급여 항목에 해당하는 의료비를 공시하도록 한 부분이 전부다.

전민준 기자 (minjun84@mt.co.kr)

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유급주면 레고삼킨다 · 996409 · 22/01/11 21:44 · MS 2020

도수치료 실비 갱신되면 좀 타격이 있긴 하겠네요

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경험많은이과정시의사 · 1088484 · 22/01/11 22:22 · MS 2021

통증 의원 대다수가 주사, 도수, 충격파 삼박자인데 매출에 타격 좀 있겠네용.

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