심평원과 관련된 재미있는(?) 사건

건강보험심사평가원이라는 곳이 있다. 줄여서 심평원이라고 하는데 많은 의사들이 이를 가는 곳이고 의사와 간호사의 관계가 역전되는 곳이다. 보통은 간호사들이 의사의 지시를 받아서 업무를 하는데 거꾸로 간호사(심사직 주력이 간호사이니)들이 의사를 평가하는 곳이 심평원이다.

우리나라 건강보험제도는 원칙적으로 모든 의료비용을 건강보험(공단)에서 (의료기관에) 지급하되 지급대상을 한정하는 식으로 되어 있다. 지급대상의 한정은 어떠한 치료, 어떠한 재료의 사용식으로 열거되어 있고 단서로 의학적 필요성이 인정되는 경우로 되어 있다.

예를 들어서 뼈이식을 하는데 인조뼈를 이식할 수도 있고 사람뼈를 이식할 수도 있는데 비용차이가 난다. 사람뼈가 가장 비쌀 거다. 이러이러한 경우에는 사람뼈는 원칙적으로 인정 안되고 인조뼈는 인정된다는 식인데 인정이 안되면 경우에 따라 그 비용은 의사가 환자에게 돌려주거나 건강보험공단에서 환자에게 지급하고 의사에게 받아내거나 한다.

다만, 그게 의학적 필요성이 인정되면 건강보험공단에서 의사에게 보험으로 처리를 해주는데 그 필요성을 심사하는 곳이 심평원이고 간호사들이 주로 하는 심사직이다. 그러니 저런 이슈가 되면 사실상 간호사들이 의사가 한 처방이 타당한지에 대해서 평가를 하게 되니 의사가 간호사에게 제대로 했다고 시험보는 격... 의사는 환자 상태가 이러이러해서 사람 뼈를 이식할 수밖에 없었다고 하고 심사직 간호사는 웃기지마쇼 의학적으로 볼 때 인조뼈로도 충분해!!! 이런 상황...

제목에서 말한 사건은 모지역의 심평원 심사담당자가 의원에 심사를 나갔는데 의사는 의학적 필요성이 있어서 그리 했다고 하고 심사당당자는 인정못하겠으니 잘못 치료했다고 싸인해라고 티격태격 하는 상황... 몇날몇일을 싸웠는데 그 심사담당자가 의원에서 심사를 마치고 집으로 가던 버스 안에서 뇌출혈로 쓰러졌다.

그리고 스트레스로 쓰러졌으니 산재라면서 근로복지공단에 산재신청을 했는데 근로복지공단에서 산재에 해당하는지는 의사들이 심사를 한다. 그러니 그 간호사 심사담당자가 그 뇌출혈이 일 때문에 스트레스로 온 것이라는 것을 의사들에게 설명하는데 의사들이 그것을 곱게 보겠나? 당연히 NO!!!

가끔 신문에 보면 ㅇㅇ대학병원이 건강보험공단에 부당청구 몇십억 이렇게 나오는데 대부분 저런 경우다. 기레기들 기사제목 뽑는 것으로 보면 무슨 큰 사기라도 친 것 같지만 당하는 의사들로서는 미치고 폴짝 뛸 일...